Наследственные психические болезни. Психогенетические исследования нарушенного поведения и наследственных заболеваний

Патологическая наследственность, которую получает ребенок от родителей, является ведущим фактором в возникновении психических заболеваний. Наследуется не сама болезнь, а изменения наследственного субстрата молекулы ДНК, при этом имеется склонность к определенному виду заболевания, которое развивается при взаимодействии и наследственности и окружающей среды.

Рассмотрим наследственную предрасположенность при самых распространенных психических заболеваний.

Алкоголизм.

Проведенные исследования показывают повышенную частоту развития алкоголизма среди близких родственников. Обобщая данные, полученные в разное время в разных странах, мы получим, что около тридцати процентов отцов и семнадцать процентов матерей в случаях заболевания алкоголизмом ребенка, также страдали алкогольной зависимостью.

Около сорока процентов больных имеют родителей, которые оба страдали алкоголизмом. Специфичным для алкогольной зависимости является семейный фон. Имеются многочисленные данные о том, что не только родственники первой степени, но и родственники второй и третьей степени родства, имеют повышенную частоту возникновения алкоголизма по сравнению с частотой его в общей популяции.

При исследовании этой проблемы, проводились исследования близнецов, изучалась роль факторов внешней среды и наличие генетической предрасположенности у приемных детей.

Достоверно выявлено, что дети, воспитывающиеся в семьях, где не злоупотребляли алкоголем, имея наследственную предрасположенность, статистически чаще заболевали алкоголизмом по сравнению с детьми, которые этой предрасположенности не имели.

Проводилась также сравнительная количественная оценка факторов внешней среды и генетических факторов. Было выявлено, что только высокого уровня потребления алкоголя оказалось недостаточно для развития алкоголизма, что подтвердило ведущую роль генетической предрасположенности, которая определяет высокую или низкую вероятность развития болезни.

Шизофрения.

Генетика шизофрении изучается с 1916 года. Еще ранее психиатры отметили, что это заболевание статистически чаще встречается в тех семьях, где кто-то страдал от той же болезни. В настоящее время ведущая роль в развитии шизофрении принадлежит генетическим факторам.

Это доказано многочисленными клинико-генеалогическими исследованиями, исследованиями близнецовых пар, изучением приемных детей, которые проводились в разных странах. Во всех случаях были выявлены совпадающие результаты.

В семьях, где имеются больные шизофренией, отмечены накопления повторных случаев этого заболевания. Дети, у которых один из родителей страдал шизофренией, также страдали этим заболеванием в среднем в 15% случаев. Заболеваемость шизофренией у детей, рожденных от родителей, страдающих этой болезнью, колебалась от 35% до 47% (обобщенные данные различных исследований).

У родственников второй степени родства заболеваемость была в несколько раз ниже, чем у родственников первой степени, но в два-три раза превышала заболеваемость в популяции.

При других психических заболеваниях, таких как биполярное аффективное расстройство (по прежней классификации маниакально-депрессивный психоз) и эпилепсия также отмечено накопление повторных случаев заболевания. Статистически чаще заболевание встречается в первой степени родства.

При изучении генетики психических заболеваний выявлено, что у родителей, страдающих какой либо психической болезнью, ребенок не обязательно унаследует ту же самую болезнь. Это может быть другое психическое заболевание.

Например, в семьях где оба или один из родителей страдали шизофренией, дети статистически чаще страдают депрессивным расстройством, алкоголизмом. Это говорит об общих механизмах возникновения и наследования психических заболеваний. Факторы внешней среды могут, как ускорить, так и ослабить генетические механизмы возникновения болезни.

История психогенетики нарушенного поведения.

Евгенические мероприятия и их последствия. Современные тенденции в евгенике.

Основные факторы, лежащие в основе психических расстройств.

«Средовая инженерия».

Геном и энвиром.

Генетика умственной отсталости.

Наследственные расстройства и заболевания.

Еще в XIX в. врачи психиатры рассматривали в качестве возможных причин психических расстройств три основных фактора: наличие травмирующих событий, длительное воздействие неблагоприятной обстановки и внутреннее состояние организма, включая наследственную предрасположенность. Соответствующая совокупная комбинация внутренней предрасположенности к болезни и каких-либо жизненных обстоятельств может приводить к тому, что будет превышен некий порог, после которого развивается картина заболевания. С начала развития психогенетики, с появлением близнецового метода, начались исследования, направленные на изучение роли наследственности в возникновении различных психических заболеваний, умственной отсталости, девиантного поведения, включая алкоголизм, преступность и т. п. Но еще до начала научного изучения наследственности только возникшая евгеника уже призывала оздоровить общество. Евгеника, не основанная на подлинно научной теории, провозглашавшаяся почти религией, убежденная и убеждавшая других в эффективности искусственного отбора и наследственной детерминации заболеваний, привела к развертыванию практических мероприятий, связанных с массовой стерилизацией и дискриминацией в ряде стран Европы, Азии, Африки и Америки. Причем данные мероприятия были направлены в первую очередь против людей с психическими отклонениями, а не с физическими заболеваниями. Евгенические идеи продолжают жить в сознании людей… И исследования, связанные с проектом «Геном человека», только оживили их. Например, в Китае в 1994 г. были приняты евгенические законы, направленные на сокращение рождаемости в экономически слаборазвитых районах. В США и до сего дня можно встретить публикации, пытающиеся повлиять на общественное мнение по поводу необходимости генетического скрининга при приеме на работу, поощрения абортов в бедных слоях населения и т. п. Чтобы противостоять этому, проект «Геном человека» выделяет значительные средства на гуманитарные программы (образовательные, культурные, медицинские, этические, юридические).

Психогенетика сегодня занимается не только поиском наследственных механизмов различных психических нарушений, но и изучением средовых факторов риска и возможностей средовых терапевтических воздействий (средовая инженерия, по выражению Р. Пломина). Сегодня, как мы уже писали, наряду с термином геном начал употребляться термин энвиром (от слова environment – среда) – понятие, включающее средовые факторы риска в возникновении психических нарушений. Смещение акцентов на более тщательные исследования среды, вероятно, позволит более правильно устанавливать и понимать причины нарушений, основанные на признании неделимости и сложном взаимовлиянии наследственности и среды – практически проблема роли наследственности и среды в развитии различных психических заболеваний и отклонений в поведении становится главной.

Выше мы уже говорили о шизофрении, поэтому сейчас только напомним, что является наиболее важным в работе с истоками этого заболевания в свете вышесказанного о сложном взаимовлиянии наследственности и среды:

1) уточнение психиатрической генетической классификации (выделение частных нозологических фенотипов для анализа сцепления);

2) изучение нейробиологических дисфункций (эндофенотипов), сопутствующих шизофрении, с целью вовлечения их в анализ сцепления;

3) разработка статистических моделей для изучения мультифакториальной этиологии и гетерогенной природы шизофрении;

4) продолжение исследования групп родственников для выявления вовлеченных локусов;

5) объединение усилий многих лабораторий и международная кооперация.

Это шизофрения, а вот депрессия!.. Депрессия – это психическое состояние, характеризующееся подавленностью, нарушениями внимания, сна и аппетита. Депрессия может сопровождаться ощущением тревоги и возбуждения или, наоборот, приводить к апатии и безразличию к окружающему. Страдающие депрессивным расстройством испытывают отчаяние и беспомощность, часто у них возникают мысли о самоубийстве, поэтому клинически выраженная депрессия тоже и обязательно требует лечения.

Различают несколько форм депрессии, из которых наиболее известными и часто встречающимися являются большая (униполярная) депрессия и биполярное аффективное расстройство (маниакально-депрессивный психоз). При биполярном расстройстве периоды подавленности и плохого настроения сменяются фазами повышенной активности и приподнятого настроения, сопровождающимися часто неадекватным поведением. Депрессия является широко распространенным заболеванием, ее иногда называют простудой среди психических заболеваний. Но в связи с разнообразием проявлений и невозможностью учета всех больных – не каждый обращается к врачу – установить точную встречаемость заболевания довольно трудно. В США, например, считается, что от депрессии страдает не менее 5 % населения. Женщины болеют депрессией примерно в 2 раза чаще, чем мужчины. Биполярное расстройство регистрируется у 1 % населения. Кстати, напомним: замечено, что депрессия имеет тенденцию концентрироваться в отдельных семьях. Родители, дети, сиблинги депрессивных больных имеют гораздо более высокий риск заболевания, чем в популяции в целом. Исследования близнецов демонстрируют гораздо более высокую конкордантностъ МЗ-близнецов по сравнению с ДЗ-близнецами. Особенно заметные различия относятся к биполярному расстройству. Но, как мы знаем, и методы исследования влияют на результаты: наследуемость биполярного психоза сопоставима с наследуемостью шизофрении, тогда как по униполярной депрессии данные весьма противоречивы; наследуемость повторяющейся депрессии выше, чем наследуемость единичных эпизодов. Только нет полной ясности в решении вопроса о том, является ли униполярная депрессия единым заболеванием или представляет собой целую группу расстройств. Депрессивные расстройства настолько варьируют по характеру симптомам, тяжести протекания, связи с другими нарушениями, что многие склонны считать депрессию гетерогенным заболеванием. В исследовавшихся семьях наряду с депрессивными расстройствами часто встречаются тревожные состояния (генерализованная тревога, панические и фобические расстройства). Исследования близнецов, проведенные в последние годы в разных странах мира, позволяют предположить, что в основе тревожных и депрессивных расстройств лежат общие генетические причины. И некоторые исследователи считают, что и тревога, и депрессия являются количественными признаками, имеющими нормальное популяционное распределение, и зависят от действия многих генов с малыми эффектами.

Скажем и о болезни Альцгеймера – прогрессирующем заболевании центральной нервной системы, сопровождающемся потерей кратковременной памяти, утерей навыков, замедленностью мышления. Болезнь развивается у пожилых людей, и исследования указывают на избыток амилоидного белка в клетках мозга таких больных. Болезнь имеет тенденцию прогрессировать: нарастают раздражительность, нетерпимость, теряются гигиенические навыки, возникают проблемы с речью. Прогрессирующий характер болезни является результатом интенсивной гибели клеток в некоторых областях мозга. Но что является толчком к развитию болезни, пока неясно. Болезнью Альцгеймера страдают примерно 3–5 % людей старше 65 лет и 20 % – старше 80 лет. Гораздо реже болезнь начинается в 40–50 лет. Известно, что болезнь Альцгеймера имеет семейный характер – вероятность заболевания выше для родственников первого колена и достигает 50 % для старших возрастов. Особенно четко семейный характер заболевания прослеживается для редких вариантов (частота 1:10000) с ранним началом (до 65 лет). Хотя проведение близнецовых исследований пожилых людей связаны часто с большими трудностями, все же в США и скандинавских странах на близнецах были получены данные, свидетельствующие о наличии наследственного компонента заболевания. Конкордантность МЗ-близнецов была значительно выше, чем ДЗ-, однако варьировала в широких пределах (от 21 % до 83 %).

Изучение семей с ранним началом заболевания позволило идентифицировать три генные мутации, которые могут быть причиной заболевания. Один из них – ген белка-предшественника бета-амилоида – локализован на хромосоме 21. Его обозначают АРР (Amiloid Precursor Protein). Кстати, люди с синдромом Дауна, имеющие лишнюю хромосому 21, как правило, заболевают болезнью Альцгеймера в относительно молодом возрасте. Два других гена, располагающихся на 14-й и 1-й хромосоме, оказались связанными с синтезом белков пресенилинов, которые, возможно, имеют отношение к регуляции внутриклеточного транспорта белков, в том числе и APR.

Таким образом, главными факторами риска болезни Альцгеймера являются: пожилой возраст, семейные случаи, особенно с ранним началом, и болезнь Дауна. Среди других – черепно-мозговые травмы, заболевания щитовидной железы, рождение от матери старше 30-летнего возраста, низкий уровень образования. Любопытно, что у курящих риск заболевания болезнью Альцгеймера ниже, чем у некурящих. Активная творческая деятельность и высокий уровень образования тоже приводят к меньшим рискам заболевания.

И еще: под умственной отсталостью понимается стойкое необратимое нарушение интеллекта. Клинически выделяют две основные формы умственной отсталости – олигофрению и деменцию.

Олигофрения включает несколько групп стойких нарушений интеллекта вследствие недоразвития мозга в раннем возрасте.

Под деменцией понимается распад уже сформированных интеллектуальных функций в результате различных заболеваний мозга.

Задержкой умственного развития считаются более легкие формы интеллектуального недоразвития, часто сопровождающиеся лишь парциальным (частичным) нарушением высших психических функций.

Как известно из истории мира и науки, умственная отсталость была одним из показаний к насильственной стерилизации в период действия евгенических законов. Это говорит о том, что еще до проведения систематических исследований по генетике умственной отсталости существовало убеждение в возможности наследования интеллектуального недоразвития.

Одним из известных исторических примеров, подтверждающих убежденность в семейном характере умственной отсталости, является предполагаемая история семьи Калликак, которая часто приводится как доказательство роли наследственности в детерминации умственных способностей.

«Учение о наследственности слабоумия» (The Kallikak Family: A Study in the Heredity of Feeble-Mindedness) – книга Генри Г. Годдарда, американского психолога и специалиста по евгенике, написанная в 1912 г. В этой работе подробно рассматривается проблема наследования слабоумия, относящегося к различным умственным нарушениям: умственная отсталость, необучаемость и психическое расстройство. Годдард пришел к выводу, что все умственные признаки наследуемы и что обществу нужно избегать воспроизводства нездоровых людей. Книга начинается с обсуждения дела Деборы Калликак (Калликак – псевдоним, произошедший из греческого (kalos) хорошо и плохо), женщины в институте Годдарда, Дома для воспитания и ухода за умственно отсталыми детьми в Нью-Джерси. По мере изучения ее генеалогии, Годдард сделал любопытные и удивительные открытия. Книга Годдарда рассматривает генеалогию Мартина Калликак, прапрапрапрадедушки Деборы, героя войны за независимость США. По дороге домой после войны, нормальный Мартин имел однажды связь со слабоумной барменшей. Позже молодой Мартин стал уважаемым жителем Новой Англии и отцом большой и преуспевающей семьи. Но, по словам Годдарда, от связи с «неизвестной слабоумной барменшей» родился ребенок. Единственный ребенок, мальчик, от которого родилось еще больше детей, которые потом родили своих и так далее из поколения в поколение. Дети со «слабоумной» стороны семьи Калликак выросли слабыми, неспокойными, слабоумными и преступниками. Годдард писал о невидимой угрозе рецессивных «слабоумных» генов, носимыми внешне неглупо выглядящими людьми (законы Менделя были открыты десять лет спустя). Со «здоровой» стороны семьи Калликак дети выросли успешными, умными и воспитанными. Они стали юристами, министрами и врачами. Годдард пришел к выводу, что нельзя позволять слабоумным размножаться, иначе это приведет к росту криминала и бедности в обществе. В работе приведены сложные семейные древа, с обозначениями отрицательных и положительных качеств. Неудивительно, что Годдард рекомендовал таких детей содержать в институтах вроде того, каким он руководил, где бы их обучали простому труду в сфере услуг. К настоящему времени книга «Семья Калликак» широко известна и переиздана много раз, считаясь одной из классических работ в американской евгенике.

Умственная отсталость может обусловливаться как эндогенными, так и экзогенными причинами. Считается, что примерно 75 % случаев умственной отсталости имеют наследственную природу. Среди них 15 % составляют хромосомные аномалии. Хромосомные аномалии связаны с изменением числа хромосом или перестройкой их структуры. Аномалии могут затрагивать как аутосомы, так и половые хромосомы. Нарушение числа и структуры аутосом приводит к более серьезным последствиям и сопровождается кроме умственной отсталости множественными пороками развития, затрагивающими различные органы и ткани. Изменение числа половых хромосом вызывает менее выраженную умственную отсталость. Среди хромосомных аномалий, связанных с умственной отсталостью, чаще других встречается синдром Дауна (1:700). Синдром Дауна является следствием нерасхождения хромосом. В кариотипе больных отмечается лишняя 21-я хромосома. Коэффициент интеллекта лиц с синдромом Дауна колеблется в пределах 20–60 единиц. Большинство таких больных не способны жить самостоятельно.

Тяжелая умственная отсталость может возникать и в результате наследственных заболеваний, связанных с ошибками метаболизма. Одно из наиболее известных среди них – это фенилкетонурия – рецессивное аутосомное моногенное заболевание, связанное с нарушением обмена аминокислоты фенилаланина. Дети, родившиеся с таким диагнозом, еще некоторое время назад были обречены на тяжелую умственную отсталость, поскольку поступающий с пищей фенилаланин не подвергался необходимым превращениям – в результате страдали функции мозга. Сейчас, в принципе, можно избежать таких тяжелых последствий, если сразу же после рождения больного ребенка исключить из пищи продукты, содержащие фенилаланин, и такие диеты разработаны и применяются. Диагностика фенилкетонурии у новорожденных не представляет трудностей, поэтому при всеобщем скрининге новорожденных и применении диетотерапии частота умственной отсталости вследствие фенилкетонурии может быть снижена. Ген фенилкетонурии локализован на 12-й хромосоме. В последнее время установлено, что причиной фенилкетонурии могут быть более 100 разнообразных мутаций этого гена, которые могут вызывать разные степени умственной отсталости.

Изучение генетики тяжелой умственной отсталости свидетельствует о гетерогенности этой группы заболеваний – часть из них имеют экзогенную природу, остальные связаны с хромосомными нарушениями и различными наследственными заболеваниями.

В последнее время внимание специалистов привлечено к изучению Х-сцепленной умственной отсталости (синдром ломкой, или фрагильной Х-хромосомы, синдром Мартина – Белла). Название синдрома объясняется особой формой строения Х-хромосомы, которая имеет хорошо заметную перетяжку на конце длинного плеча. После выявления этой наследственной формы умственной отсталости стала понятной большая частота встречаемости интеллектуального недоразвития у мальчиков. Это рецессивное заболевание передается с Х-хромосомой через мать, поскольку мальчики получают свою единственную Х-хромосому от матери. У мальчиков в отличие от девочек только одна Х-хромосома, поэтому рецессивные Х-сцепленные заболевания у них наблюдаются гораздо чаще. Синдром ломкой Х-хромосомы является одним из наиболее распространенных наследственных заболеваний, сопоставимым по частоте с болезнью Дауна (примерно 1 на 2000 мужчин). Кроме ломкой Х-хромосомы для больных характерны некоторые морфологические признаки, которые не всегда отчетливо проявляются (высокий выпуклый лоб, крупные уши и челюсти, крупные кисти рук, увеличенные яички). Умственное развитие колеблется между значениями IQ от 30 до 65 (иногда в границах нормы). Речь изобилует повторами, часто встречается своеобразное заикание. Для детей характерна двигательная расторможенность и некоторые симптомы аутизма (ребенок избегает глазного контакта, производит стереотипные движения руками, испытывает страхи). Даже при легкой степени интеллектуальной недостаточности дети с трудом овладевают навыками счета и письма. Дети с ломкой Х-хромосомой имеют своеобразную электроэнцефалограмму. В связи с тем, что симптомы заболевания разнообразны, часто ставится ошибочный диагноз (шизофрения, ранний детский аутизм, эпилепсия, синдром дефицита внимания и гиперактивности). Вследствие этого дети не получают соответствующего лечения, а семья остается в неведении относительно истинных причин нарушения развития. Генетический механизм заболевания связан с экспансией тринуклеотидных повторов (CGG – цитозин-гуанин-гуанин) в соответствующем перетяжке участке Х-хромосомы. В норме число повторов не должно превышать 50. Количество повторов от 50 до 200 считается премутацией, а выраженная картина болезни наблюдается при наличии более 200 повторов. Для данного заболевания характерно явление антиципации, т. е. усиление тяжести заболевания от поколения к поколению, что связано с нарастанием числа тринуклеотидных повторов в мутировавшем участке хромосомы. Поскольку заболевание является широко распространенным, его ранняя диагностика важна для своевременной организации лечебно-коррекционных мероприятий и медико-генетического консультирования семьи, чтобы предупредить риск рождения детей с таким же диагнозом.

Легкие формы умственной отсталости представляют качественно иную группу с точки зрения наследственности, чем тяжелые ее формы. Здесь намного меньше представлена патология экзогенного происхождения, хотя неблагоприятные факторы среды играют несомненную роль. Легкая умственная отсталость обычно не сопровождается заметными изменениями в физическом облике или в поведенческих реакциях. Однако для этих форм умственной отсталости наблюдается семейное накопление. Оценки интеллекта родственников при легких формах умственной отсталости пробандов представляют собой нормальное распределение с некоторой смещенностью в сторону меньших значений, что говорит о тенденции снижения интеллекта в этой группе. Оценки интеллекта у родственников пробандов с тяжелыми формами умственной отсталости распределены бимодально. Это означает, что тяжелая форма умственной отсталости часто встречается в семьях с нормальным уровнем интеллекта и является следствием экзогенных причин или редких мутаций и хромосомных нарушений.

Исследования генетики умственной отсталости сопряжены с многочисленными трудностями, поскольку здесь объединена целая группа заболеваний с разной этиологией. Тяжелые формы умственной отсталости относятся к компетенции медицинской генетики. Легкие формы являются предметом изучения психогенетиков, поскольку, по-видимому, могут быть отнесены к крайним вариантам нормальной вариативности по интеллекту.

Особую группу когнитивных нарушений составляет специфическая неспособность к обучению (СНО). В англоязычной литературе эти расстройства называют learning disabilities. У нас пока нет общепринятого термина для обозначения этой группы нарушений развития. Часто их отождествляют с понятием задержки психического развития (ЗПР), иногда можно встретить такие обозначения, как трудности школьного обучения или школьные трудности. Понятно, что неуспех в школе может объясняться разными причинами – низкой мотивацией, педагогической запущенностью, собственно умственной отсталостью, заболеваниями, не связанными с психической сферой и т. д. И не следует смешивать школьную неуспеваемость с СНО. Специфическая неспособность к обучению объединяет ряд когнитивных расстройств, мешающих школьному обучению, несмотря на сохранный интеллект. Чаще всего при этом наблюдаются трудности в освоении основных школьных навыков (чтения, письма, счета). Количество детей, испытывающих серьезные трудности в обучении, по оценкам специалистов, составляет 20–30 %. Из них до 20 % приходится на долю специфических нарушений чтения, счета, письма. Это может означать, что в каждом классе около четверти детей с трудом осваивают стандартную образовательную программу, причем основной причиной этого являются специфические нарушения развития, а не плохое прилежание. К сожалению, непонимание этого со стороны учителей и родителей ведет к снижению самооценки у таких детей и часто является уже причиной школьной дезадаптации и отклоняющегося поведения. Если учесть, что количество детей с СНО во всем мире имеет тенденцию увеличиваться, становится понятным, что проблема ранней диагностики и коррекции СНО стоит чрезвычайно остро.

Среди различных когнитивных нарушений, приводящих к трудностям школьного обучения, наиболее известной и изученной является дислексия (нарушение способности к чтению – reading disability). Дислексия, или врожденная словесная слепота, была впервые описана в середине 90-х годов XIX в. Главным симптомом дислексии является невозможность освоить чтение, несмотря на сохранный интеллект, отсутствие нарушений зрения и слуха или травм головного мозга (на надо путать дислексию с нежеланием ребенка обучаться чтению в связи с неадекватным педагогическим воздействием, сниженной мотивацией и пр.). Характерными симптомами дислексии являются неспособность расчленять слово на фонемы и неспособность быстро называть простые зрительные стимулы (предметы, цвета, буквы, цифры). У дислексиков также встречаются слабые, но различимые нарушения зрительного и слухового восприятия и некоторые проблемы с координацией. Предполагают, что причиной дислексии являются специфические нарушения в клетках головного мозга. В начале XX в. было замечено, что случаи дислексии носят семейный характер. В 1950 г. было проведено первое семейное исследование дислексии. С тех пор генетические исследования дислексии стали носить систематический характер. Исследования близнецов показали более высокую конкордантность МЗ-близнецов (68 %) по сравнению с ДЗ (38 %). Результаты свидетельствуют здесь о роли наследственности и общей среды. При подсчете простой конкордантности дислексия рассматривается как качественный, альтернативный признак, сложный признак, который требует количественной оценки и разработки стандартных критериев. К сожалению, единых психометрических критериев дислексии пока не существует – причина в вариативной симптоматике, возрастных изменениях, отсутствии четкого определения самой дислексии. Генетический анализ дислексии является сложной задачей. Исследователи пользуются разными экспериментальными подходами к изучению дислексии. Накладывает свой отпечаток и специфика языка той страны, в которой ведется исследование (большая часть работ выполнена на англоговорящих популяциях, однако исследования ведутся и в Германии, и в скандинавских странах).

И, конечно, мы не можем обойти один из самых сложных вопросов – преступность и наследственность. Распространено убеждение, что склонность к преступности и алкоголизму являются наследственными чертами. Неслучайно еще в начале XX в. в тех странах, где были приняты евгенические законы, преступники и лица, страдающие алкоголизмом, подвергались насильственной стерилизации. Проблема преступности и насилия, алкоголизма, наркомании и других форм асоциального поведения и в современном обществе стоит чрезвычайно остро.

В настоящее время в криминологии появилось целое направление – биологическая криминология: изучение биологических коррелятов криминального поведения. Проводятся биохимические, физиологические, медицинские исследования лиц с социальной дезадаптацией и социально опасными формами поведения. Исследования генетиков и психологов играют здесь не последнюю роль. Отметим, что словом преступное (криминальное, делинквентное) поведение объединяется широкий спектр вариантов отклоняющегося поведения. Это термин, пришедший из криминалистики, и для использования его в психогенетике нет четких критериев. Сложный фенотип требует тщательного описания и выделения отдельных составляющих, с учетом которых должны формироваться группы для исследования, в противном случае достоверность результатов может с полным основанием подвергаться сомнению. Известно, например, что для лиц с криминальными наклонностями характерен более низкий интеллект; некоторые черты темперамента и личности встречаются у них чаще, чем в общей популяции (вспыльчивость, гиперактивность, агрессивность, склонность к насилию, упрямство). Известно, что наследственность играет не последнюю роль в вариативности интеллекта, темперамента и многих черт личности – возможно, сходство близнецов по преступности объясняется наследственной природой именно этих черт или большим сходством сред у МЗ-близнецов, поскольку существует явление генотип-средовой ковариации. Основная часть фактических данных о наследовании преступности опирается на семейные исследования, исследования близнецов и приемных детей. На сходство близких родственников помимо общих генов влияет и общая среда. МЗ-близнецы разделяют гораздо больше средовых условий, чем ДЗ, в силу своего генетического сходства (общие друзья, склонность к одинаковым занятиям, совместному времяпровождению и т. п.). Все это приводит к завышению сходства МЗ-близнецов, проистекающему за счет общих средовых влияний. Можно предположить, что сильная привязанность близнецов друг к другу может способствовать их общему участию в криминальных действиях. Но надежных выводов о наследовании агрессивности и преступности на основании близнецового метода сделать нельзя. Существует слишком много уязвимых моментов для критики. И что касается приемных детей, например, тех, матери которых были осуждены за уголовные преступления, проституцию, воровство и другие правонарушения. Информация об отцах здесь практически отсутствует. Дети были усыновлены после признания матерей виновными в преступлениях, и большинство из них более 12 месяцев провели в приютах, так что в момент усыновления им было более 1 года. Оказалось, что в группе приемных детей от криминальных матерей чаще встречаются осуждения и аресты. Чаще встречаются у них и психопатологические состояния, зафиксированные при психиатрическом обследовании. Результаты свидетельствуют о значительном влиянии среды на проявления делинквентного поведения. Следует также учитывать, что основная часть детей, совершивших затем преступления, первый год своей жизни провела в приюте, т. е. в условиях, не способствующих нормальному развитию.

Сегодня имеются данные, что сочетание у биологических родителей преступности с алкоголизмом является отягчающим обстоятельством для проявления криминального поведения у приемных детей. Как правило, их преступления связаны с насилием.

Обсуждая вопрос о том, наследуется ли преступность, следует помнить, что все исследования, проведенные в этом направлении, далеки от совершенства. Сам фенотип абсолютно не определен. В современных исследованиях изучать не преступность как таковая, а типы поведения, характеристики личности, сопутствующие преступности, биологические корреляты склонности к агрессивному поведению и т. д. Было бы ошибочным считать, что наклонности к криминальному поведению заложены в генах – есть масса свидетельств того, что благоприятная среда развития способна компенсировать нежелательные особенности темперамента и личности, которые могут приводить к развитию девиантного и делинквентного поведения. И, напротив, неблагоприятная среда может усугубить последствия даже небольших нарушений развития, каковыми, например, являются неспецифические нарушения обучения, и привести к тяжелой социальной дезадаптации и отклонениям в поведении.

Мы уже упомянули алкоголизм – одно из наиболее печальных социально значимых заболеваний. Распространенность его чрезвычайно велика. Чрезмерное пристрастие к алкоголю (алкогольная зависимость) наблюдается у 3–4 % лиц в популяции. Мужской алкоголизм встречается гораздо чаще, чем женский – такая разница может объясняться как биологическими, так и социальными причинами, однако до сих пор такие различия между полами не имеют удовлетворительного объяснения (кстати, делаются попытки найти генетические причины различий между мужским и женским алкоголизмом). Исследования семей, близнецов и приемных детей указывают на семейный характер алкоголизма с высоким уровнем наследуемости (50–60 % для мужчин, данные по наследуемости женского алкоголизма менее многочисленны и несколько противоречивы). Наследственный характер алкоголизма заставляет искать конкретные гены, имеющие отношение к заболеванию. Среди них наиболее известным является рецессивный аллель ацетальдегид дегидрогеназы – печеночного фермента, участвующего в метаболизме алкоголя. Гомозиготные индивиды, обладающие двумя копиями этого аллеля, после приема алкоголя испытывают неприятные симптомы (прилив крови, тошноту) и поэтому гораздо реже заболевают алкоголизмом. В 1990 г. был обнаружен ген рецептора дофамина, который, как сообщалось тогда, имеет отношение к алкоголизму – СМИ поспешили сообщить, что найден ген алкоголизма, однако впоследствии результаты не подтвердились.

Ведется поиск генов и для других химических зависимостей. Одним из важных аспектов исследования зависимостей является изучение индивидуальных различий в реакции на психотропные средства.

Статья на конкурс «био/мол/текст»: Психиатрия на протяжении долгих лет была в стороне от всех основных отраслей медицины. Пока травматологи делали рентгеновские снимки, а терапевты изучали анализы крови, психиатры просто беседовали со своими пациентами и наблюдали за ними. Теперь на помощь психиатрам приходит генетика с ее современными технологиями.

Генеральный спонсор конкурса - компания : крупнейший поставщик оборудования, реагентов и расходных материалов для биологических исследований и производств.

Спонсором приза зрительских симпатий и партнером номинации «Биомедицина сегодня и завтра» выступила фирма «Инвитро ».

«Книжный» спонсор конкурса - «Альпина нон-фикшн »

Психиатрии всегда недоставало объективности. Несколько десятилетий назад пациенту могли сделать электроэнцефалографию или пневмовентрикулографию для исключения неврологического расстройства. А если оно подтверждалось, то пациент переходил в руки нейрохирургов или неврологов. Психиатры продолжали работать с теми пациентами, у кого ничего существенного обнаружить не удалось.

С увеличением и усложнением арсенала медицинских исследований психиатрия вроде бы стала заявлять свои права на применение их на регулярной основе, но на деле это не так. Например, мы знаем, что прогрессирование болезни Альцгеймера сопровождается снижением объема гиппокампов - отделов мозга, связанных с памятью . Также известно, что лечение противодементными препаратами может замедлить потерю гиппокампального вещества . Возникает вопрос: как часто пациенту с деменцией делают МРТ головного мозга с подсчетом объема гиппокампов? Ответ лежит на поверхности: практически никогда.

Психические заболевания не берутся на пустом месте. Часто можно выделить провоцирующий социальный фактор в развитии расстройства, но не надо забывать и о биологических факторах. У каждого из нас есть гены, на основе которых строится сложная жизнь наших клеток, в том числе и нейронов. Для того чтобы понять насколько приложимым к реальности может быть генетическое тестирование в психиатрии, необходимо оценить его эффективность и полезность до внедрения в широкую практику. Нам нужно получить ответы на несколько вопросов. Их примерный список может выглядеть так:

Влияют ли генетические факторы на развитие психических расстройств? Психические расстройства - это большая группа заболеваний, в которой собраны аффективные патологии (депрессия, биполярное аффективное расстройство [БАР], тревожные расстройства), болезни с психотической симптоматикой (шизофрения, состояния спутанности) и нарушения когнитивных функций (умственная отсталость, деменция). Очевидно, что для каждой болезни генетический вклад будет различаться. По этой причине необходимо понять, при каких патологиях он будет максимальным.
Могут ли эти факторы наследоваться, то есть переходить из поколения в поколение? При помощи генетических исследований мы сможем понять происхождение генетических нарушений при психических расстройствах. Передались ли они от родителей, бабушек и дедушек? Или наблюдаемые изменения возникли у самого пациента (мутации de novo )? Только обширные фундаментальные исследования помогут нам найти ответы на эти вопросы.
Можно ли выделить конкретный ген или группу генов, которые оказывают заметное влияние на развитие патологии? Поиски ученых приводят к разным результатам. Они могут найти конкретный ген, отвечающий за развитие болезни, а могут обнаружить несколько генов, влияющих на саму болезнь или отдельные симптомы.
Можем ли мы найти какие-то генетические факторы, которые определяют действие нейролептиков, антидепрессантов и других препаратов при психических расстройствах? Фармакогенетическое тестирование - это определение генетических факторов, связанных с особенностями метаболизма препарата, развитием побочных эффектов при его приеме. Фармакогенетическое тестирование может быть полезно для прогнозирования побочных эффектов и реакции пациента на препарат.
Разумно ли проводить генетическое тестирование при психических расстройствах с точки зрения этики? Полученные учеными данные могут быть интересными, а сам способ их получения чрезвычайно увлекателен, но нам важно оценить полезность и применимость этой информации. Мы не можем проводить исследования только ради знаний; нам важно, чтобы они были экономически эффективны и не наносили вред пациенту и его семье.

Список можно дополнять в зависимости от обстоятельств, но общий вектор размышлений ясен. Предлагаемое исследование должно быть информативным, а его применение должно быть обоснованным с экономической точки зрения и морально приемлемым. Если нам удастся совместить эти факторы вместе, то генетическое тестирование при психических расстройствах будет иметь смысл.

Происхождение ненормальности

Фундаментальные генетические исследования при психических расстройствах могут принести значительную пользу. Молекулярные методы помогут в классификации психических расстройств, в уточнении их взаимоотношений так же, как они оказались полезны при определении и уточнении степени родства у растений, животных и микроорганизмов. Стоимость генетических исследований постепенно снижается , растет их доступность для рядового пользователя и системы здравоохранения в целом (рис. 1). Это означает, что обширные генетические исследования будут все больше и больше входить в повседневную практику исследователей и врачей.

Диагностика психических расстройств построена на жалобах пациента и результатах осмотра, а не на данных инструментальных исследований. Сейчас в США реализуется проект RDoC (Research Domain Criteria ), который направлен на выявление связей между конкретными генетическими вариантами и особенностями функционирования нормального мозга и мозга, затронутого психическим расстройством . Накопление данных по этому проекту может привести к изменению классификации психических расстройств, подходов к их диагностике и лечению.

Сейчас методы генетического тестирования при психических расстройствах, в основном, ограничены поиском хромосомных нарушений (как, например, синдром Дауна) или определением моногенных заболеваний (как, например, ганглиозидоз) (рис. 2).

Эти нарушения в структуре ДНК хорошо известны уже десятилетия, и их выявление вошло в привычную медицинскую практику. Проблема психических расстройств заключается в том, что для подавляющего большинства из них нельзя найти конкретный ген, отвечающий за развитие болезни. Психические расстройства - это полигенные заболевания, развитие которых связано с нарушением функции сразу нескольких генов, а также изменениями в сети их взаимодействия. Кроме того, значительная часть случаев заболевания, например, при шизофрении, связана с возникновением мутаций de novo , которые не так уж легко определить .

Это приводит к тому, что в сфере генетических исследований появляются новые методы, позволяющие по-новому взглянуть на этот компонент патогенеза :

Секвенирование экзома (whole exome sequencing ) - метод, направленный на исследование той части ДНК, которая кодирует белки. Поскольку на кодирование белков уходит всего 1% всей последовательности ядерной ДНК, этот подход оказывается быстрее и дешевле, чем полногеномное секвенирование.
Полногеномное секвенирование (whole genome sequencing ) изучает не только кодирующую последовательность ядерной ДНК, но и промоторные области, энхансеры, а также митохондриальную ДНК. Этот метод дает огромное количество информации, но ее полезность в каждом конкретном случае оценивается по-разному.
Секвенирование РНК (RNA-seq ) оценивает структуру матричной РНК, которая не является прямой калькой с кодирующей ДНК. В этом преимущество метода: он способен оценить не саму генетическую последовательность, а то, как она воплощается в ходе работы клетки.

В дополнение к этим методам можно исследовать белки, функционирующие внутри нервных клеток, и их взаимодействие. Анализ транскриптома перспективен для изучения генетики психических расстройств. Транскриптом - это совокупность всех РНК, которые производятся в клетке. Благодаря их изучению мы узнаем, какие белки, в каких вариантах и в каком количестве производятся клеткой. Альтернативный сплайсинг происходит в мозге чаще, чем в других органах , поэтому сама последовательность ДНК не способна дать нам достаточно информации о том, какие белки синтезируются на ее основе.

В свою очередь сумма генетических нарушений может дать больше, чем каждое из них по отдельности. Уже известны такие сетевые взаимодействия при шизофрении и болезни Альцгеймера с поздним началом . В обширном исследовании 2014-го года обнаружили около 4000 генов, связанных с возникновением расстройств аутистического спектра, синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), шизофрении и X-сцепленных нарушений интеллектуального развития . Из ряда этих генов выделили 435 наиболее значимых, которые содержали в общей сложности 789 несинонимичных однонуклеотидных замен (SNP). Как показал дальнейший анализ, обнаруженные генетические варианты могли повлиять на ряд важных процессов внутри нервной клетки (рис. 3). Подобные «перекрытия» были обнаружены и в других исследованиях. Например, в развитии пограничного расстройства личности и биполярного аффективного расстройства вовлечен ряд одинаковых генов, например DPYD и PKP4 . Кроме того, при расчете полигенного риска развития некоторых психических расстройств обнаружили их генетическую близость (рис. 4).

Рисунок 3. Самые разные психические расстройства имеют общие молекулярные основы на уровне белков. Представлены 13 модулей протеинов, вовлеченных в ключевые процессы внутри нейронов. Модули со значительными различиями в частоте первичных генов-кандидатов обозначаются звездочкой. Линии с числами - взаимодействия белков между модулями. Условные обозначения: ASD - расстройства аутистического спектра, ADHD - синдром дефицита внимания и гиперактивности, SZ - шизофрения, XLID - X-сцепленные нарушения интеллектуального развития.
Чтобы увидеть рисунок в полном размере, нажмите на него.

Рисунок 4. При расчете полигенного риска биполярного аффективного расстройства, шизофрении и депрессии обнаружено, что часть генов, ответственных за развитие одной болезни, вовлечена в патогенез других психических расстройств. Условные обозначения: Mean standardized PRS - средняя стандартизованная оценка полигенного риска, BOR - пограничное расстройство личности, BIP - биполярное аффективное расстройство, SCZ - шизофрения, MDD - депрессия.

Отход от поиска конкретных генов приводит к поиску связи между эндофенотипами при шизофрении и изменениями в обширных областях генома . Эндофенотип - это совокупность поведенческих или физиологических признаков, которая является устойчивой и стабильно связана с конкретными изменениями в генетических данных. При этом сами признаки не достигают уровня симптома. Скорее всего, к ним подходит термин «особенность». К эндофенотипам, например, ученые относят нарушение распознавания эмоций и проблемы с тем, как пациент управляет своими движениями. Проблемы с распознаванием эмоций оказались связаны с изменениями на участке хромосомы 1p36, где находится ген, кодирующий серотониновый рецептор 6-го типа. Этот рецептор является мишенью для типичных и атипичных антипсихотиков - препаратов, которые показывают высокую эффективность при лечении шизофрении.

В целом, ситуация с генетическими исследованиями в происхождении психиатрической патологии неутешительна. Слишком много генов влияют на развитие психических расстройств. При этом они оказывают слишком слабые эффекты, требующие новых математических методов для их анализа. Слишком сложные исследования требуются для определения этих слабых связей: они пока малодоступны в широкой практике.

Проверка совместимости

Генетические исследования при психических расстройствах не ограничиваются только поиском причин болезни и их различий. Сейчас все большую популярность приобретает фармакогенетическое тестирование - обнаружение особенностей ферментов, которые задействованы в метаболизме лекарственных средств. В нашем организме есть удивительные труженики - семейство ферментов под названием «цитохром p450 ». Это семейство включает более 50 ферментов, 6 из которых вовлечены в метаболизм около 90% всех медицинских препаратов . Вот эти ударники метаболического фронта: CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP3A4 и CYP3A5. Для метаболизма психотропных лекарственных препаратов большое значение CYP2C19 и CYP2D6.

Так, например, 85% антидепрессантов и 40% нейролептиков метаболизирует фермент CYP2D6 . Это находит свое отражение в частоте развития специфических побочных эффектов при использовании психотропных препаратов. Пациенты с высокой активностью CYP2D6, получающие терапию нейролептиками, больше предрасположены к развитию поздней (тардивной) дискинезии, чем те, у кого этот фермент работает менее активно . Поздняя дискинезия представляет собой специфический синдром, вызванный длительным приемом нейролептиков и сохраняющийся после их отмены. При его развитии у пациента появляются насильственные, повторяющиеся движения языка и губ. При тяжелых формах вовлекаются другие группы мышц: у пациента возникают насильственные движения туловища, конечностей. Эти проблемы могут сочетаться с неусидчивостью, тремором и лекарственным паркинсонизмом. Коррекция поздней дискинезии при помощи лекарственных средств - это сложная задача. По этой причине обычно прикладываются усилия по ее предотвращению. Есть данные, которые указывают, что недостаточная активность CYP2D6 может привести к злокачественному нейролептическому синдрому . После приема нейролептиков пациент начинает жаловаться на подъем температуры. У него фиксируется выраженное повышение тонуса мышц, выраженные изменения частоты пульса и артериального давления, а также нарушения сознания различной степени. Это одно из тех редких состояний в психиатрии, которое само по себе может привести к смерти пациента.

Существующие фармакогенетические данные в психиатрии связаны с работой ферментов CYP2C19 и CYP2D6 . Генетическое тестирование может определить скорость работы ферментов в зависимости от того, какая аллель гена представлена у человека и в каком количестве копий. К функциональным вариантам CYP2D6 относятся варианты CYP2D6*1, CYP2D6*2 в любых сочетаниях с другими аллелями. Если этот ген имеет дополнительные копии, то фермент работает слишком активно, что переводит его обладателя в группу «ультрабыстрых» метаболизаторов. «Промежуточные» и «медленные» метаболизаторы по CYP2D6 могут иметь повышенный риск развития побочных эффектов, а значит, требуют меньших доз препаратов при лечении психических расстройств. По активности фермента CYP2C19 людей также можно разделить на «ультрабыстрых», «экстенсивных», «промежуточных» и «медленных» метаболизаторов. Распространенность различных аллелей меняется в зависимости от расы, к которой принадлежит пациент.

Ферменты CYP2C19 и CYP2D6 играют ключевую роль в метаболизме трициклических антидепрессантов, среди которых необходимо упомянуть амитриптилин . Его широко используют психиатры, неврологи и терапевты при самых различных заболеваниях. В ходе метаболизма амитриптилин претерпевает трансформации, приводящие к изменению его влияния на психическое состояние (рис. 5) . Амитриптилин как третичный амин оказывает выраженное воздействие на серотониновую систему. Благодаря воздействию CYP2C19, он превращается в нортриптилин, который активно вмешивается в работу норадреналиновой передачи. Чем активнее работает фермент, тем слабее «серотониновый» компонент воздействия амитриптилина и тем сильнее норадреналиновый. Так как CYP2D6 вовлечен в метаболизм трициклических антидепрессантов, его активность влияет на способность препаратов воздействовать на состояние пациента. У «ультрабыстрых» метаболизаторов по CYP2D6 терапию рекомендуют начинать не с этого класса препаратов. Если пациент с такими особенностями метаболизма получает терапию трицикликами, то необходимо регулярно оценивать концентрацию препарата в плазме. Для «медленных» метаболизаторов рекомендации такие же. Если им приходится принимать трициклические антидепрессанты, то начальная доза должна составлять 50% от рекомендованной стартовой. Схожие рекомендации существуют и для CYP2C19 . При этом не надо думать, что генетическое тестирование обсуждаемых ферментов - это какая-то экзотика. В 2005 году FDA одобрила систему AmpliChip CYP450 , которая дает данные по генетике этих ферментов. Отдельные исследования генов CYP2C19 и CYP2D6 доступны и в нашей стране.

Рисунок 5. В организме человека амитриптилин при помощи фермента CYP2C19 превращается в нортриптилин, активный метаболит амитриптилина. CYP2D6 участвует в превращении обеих молекул в неактивную форму.

Еще одним примером уже существующего фармакогенетического тестирования, направленного на предотвращение редких, но опасных побочных эффектов, является скрининг маркера HLA-B*1502 у лиц азиатского происхождения. При терапии карбамазепином у пациентов, имеющих этот ген, повышается риск развития синдрома Стивенса-Джонсона , потенциально смертельного поражения кожи, при котором клетки эпидермиса отделяются от дермы . FDA рекомендует проводить определение маркера HLA-B*1502 перед началом терапии карбамазепином.

Многие знания - многие печали?

Каждый раз, когда речь заходит о внедрении и использовании диагностического метода в медицинскую практику, необходимо оценить его полезность. Если мы начнем проводить генетические тесты пациентам с психическими расстройствами, будет ли это полезно для них? Получим ли мы какую-то значимую информацию для диагностики и лечения этой группы заболеваний?

На текущем этапе развития генетики психических расстройств польза от них сомнительна. Слишком много неопределенных и плохо применимых на практике результатов дают исследования даже с большой выборкой. Главной причиной этого является кардинальное отличие психических расстройств от моногенных заболеваний. В классическом случае моногенного заболевания (например, болезни Гентингтона) достаточно проанализировать структуру одного гена, чтобы понять, есть у пациента это расстройство или нет. С такой же определенностью это будет работать для прогнозирования развития болезни Гентингтона у потенциального носителя гена. Можно вспомнить Тринадцатую из сериала «Доктор Хаус», которая одним анализом выяснила, разовьется у нее болезнь Гентингтона или нет .

Психические расстройства имеют другую генетическую основу. Это полигенные заболевания, развитие которых связано с изменением работы многих генов одновременно. Выявление каждого из этих генов не принесет важной диагностической информации для врача, по крайней мере, на текущем этапе развития этой области знаний. Также мало смысла сейчас в прогнозировании риска развития психического расстройства на основе генетических исследований у каждого человека и родственников уже известных пациентов. В развитии психических расстройств большую роль играют средовые факторы - социально-экономическое положение, серьезные потрясения в жизни, место проживания человека. Неопределенная информация, которую получит человек, не страдающий психическим расстройством, приведет к повышению тревоги у него за свое здоровье, а это излишнее беспокойство может спровоцировать возникновение у него болезни («Я беспокоился, что сойду с ума, и в итоге сошел с ума»). Другой стороной выявления у человека подобных генетических рисков является негативное отношение к нему со стороны окружающих («У него есть гены шизофрении, а значит, он в любой момент может стать шизофреником»). Это будет существенно осложнять жизнь человека. Хотя риск сам по себе может быть незначительным, все слова и решения человека могут быть восприняты через призму его потенциального безумия. Человек с просчитанным риском психического расстройства может быть признан больным еще без самой болезни. Польза тут, конечно, сомнительна.

Подобная проблема хорошо иллюстрируется исследованиями гена 5-HTTLPR (серотониновый транспортер), который часто связывают с риском антисоциального поведения (агрессия, преступления против собственности). Короткая версия гена с небольшим количеством повторов в его структуре делает человека уязвимым к внешним проявлениям угрожающих ситуаций и провоцирует повышенную активность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы . В итоге подросток-обладатель короткой версии гена 5-HTTLPR будет с большей вероятностью демонстрировать антисоциальное поведение, чем тот, у кого есть длинный вариант этого гена. Пока все ясно: возьмем всех подростков, протестируем их на этот ген. Затем сформируем группу риска и будем вести за ней пристальное наблюдение, чтобы предотвращать преступления и попадание этих молодых людей в тюрьму. Как говорится, было гладко на бумаге да забыли про овраги. «Оврагом» в этом случае выступают факторы среды, в частности, социально-экономические условия, в которых растет подросток. Если мы говорим о неблагополучных районах, то в них преобладающие влияние на антисоциальное поведение оказывают экономические и социальные факторы (безработица, уровень образования) . Значит, для предотвращения преступлений необходимы интервенции на уровне всей местности, меры, улучшающие социальный климат в целом. Влияние вариантов гена 5-HTTLPR становится заметным при благополучных социально-экономических условиях. Получается, что «генетических» хулиганов надо искать не в трущобах и гетто, а среди представителей среднего класса и обеспеченных горожан, что несколько обескураживает.

Развитие генетических исследований в сфере психических расстройств будет продолжаться. Благодаря проведенным исследованиям, у нас есть данные по фармакогенетике, которые позволяют с умом подобрать лечение, чтобы избежать побочных эффектов и достичь хорошего результата терапии. Расчет рисков развития болезни и диагностика психических расстройств пока остаются сложной и недостижимой на практике задачей. Будем надеяться, что со временем это изменится.

Литература

На руинах памяти: настоящее и будущее болезни Альцгеймера ;
Jack C.R. Jr., Petersen R.C., Xu Y., O’Brien P.C., Smith G.E., Ivnik R.J. et al. (2000). Rates of hippocampal atrophy correlate with change in clinical status in aging and AD . Neurology . 55 , 484–89;
Mamoru Hashimoto, Hiroaki Kazui, Keiji Matsumoto, Yoko Nakano, Minoru Yasuda, Etsuro Mori. (2005). Does Donepezil Treatment Slow the Progression of Hippocampal Atrophy in Patients With Alzheimer’s Disease? Two gene co-expression modules differentiate psychotics and controls . Mol Psychiatry . 18 , 1308-1314;
Bin Zhang, Chris Gaiteri, Liviu-Gabriel Bodea, Zhi Wang, Joshua McElwee, et. al.. (2013). Integrated Systems Approach Identifies Genetic Nodes and Networks in Late-Onset Alzheimer’s Disease . Cell . 153 , 707-720;
A S Cristino, S M Williams, Z Hawi, J-Y An, M A Bellgrove, et. al.. (2014). Neurodevelopmental and neuropsychiatric disorders represent an interconnected molecular system . Mol Psychiatry . 19 , 294-301;
S H Witt, F Streit, M Jungkunz, J Frank, S Awasthi, et. al.. (2017). Genome-wide association study of borderline personality disorder reveals genetic overlap with bipolar disorder, major depression and schizophrenia . Transl Psychiatry . 7 , e1155;
Tiffany A. Greenwood, Neal R. Swerdlow, Raquel E. Gur, Kristin S. Cadenhead, Monica E. Calkins, et. al.. (2013). Genome-Wide Linkage Analyses of 12 Endophenotypes for Schizophrenia From the Consortium on the Genetics of Schizophrenia . AJP . 170 , 521-532;
Lynch T. and Price A. (2007). The effect of cytochrome P450 metabolism on drug response, interactions, and adverse effects . Am. Fam. Physician . 76 , 391–396;
Needham D., Teed N., Pippins J. (2011). CYP2D6 and CYP2C19 genetic testing for psychiatric drug response . Personalized Medicine Portal ;
Maju M Koola, Evangelia M Tsapakis, Padraig Wright, Shubulade Smith, Robert W Kerwin (RIP), et. al.. (2014). . J Psychopharmacol . 28 , 665-670;
Agnieszka Butwicka, Szymańska Krystyna, Włodzimierz Retka, Tomasz Wolańczyk. (2014). Neuroleptic malignant syndrome in an adolescent with CYP2D6 deficiency . Eur J Pediatr . 173 , 1639-1642;
J K Hicks, J J Swen, C F Thorn, K Sangkuhl, E D Kharasch, et. al.. (2013). Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium Guideline for CYP2D6 and CYP2C19 Genotypes and Dosing of Tricyclic Antidepressants . Clin Pharmacol Ther . 93 , 402-408;
P Brent Ferrell, Howard L McLeod. (2008). Carbamazepine,HLA-B*1502and risk of Stevens–Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: US FDA recommendations . Pharmacogenomics . 9 , 1543-1546;
Как спасти Тринадцатую? (Перспективы лечения болезни Хантингтона) ;
Jorim J. Tielbeek, Richard Karlsson Linnér, Koko Beers, Danielle Posthuma, Arne Popma, Tinca J. C. Polderman. (2016). Meta-analysis of the serotonin transporter promoter variant (5-HTTLPR) in relation to adverse environment and antisocial behavior . Am. J. Med. Genet. . 171 , 748-760;
Catherine Tuvblad, Martin Grann, Paul Lichtenstein. (2006). Heritability for adolescent antisocial behavior differs with socioeconomic status: gene-environment interaction . J Child Psychol & Psychiat . 47 , 734-743.

Среди причин психических заболеваний известное значение имеет наследственность. Роль наследственного отягощения до последнего времени весьма преувеличивается. В семьях душевнобольных часто встречаются лица, страдающие психозом, алкоголики, эпилептики, психопаты, невротики. Вследствие этого создается неправильное мнение о том, что душевные заболевания развиваются исключительно на почве наследственного отягощения.

Чрезмерное увлечение ролью наследственной отягощенности создало в свое время учение о вырождении. Это учение было разработано Морелем и Маньяном. Под вырождением понималось ухудшение психического здоровья от поколения к поколению, ведущее к упадку и полному уничтожению рода. Морелем была составлена особая схема нарастания явлений упадка психики: 1-е поколение — нервные болезни и распущенность поведения, 2-е — припадки падучей болезни, мозговые кровоизлияния, истерия и алкоголизм, 3-е — самоубийства, психозы и умственная отсталость, 4-е — врожденные уродства, идиотизм и прекращение рода. На вырождение смотрели, как на нечто роковое, с чем немыслима никакая борьба. Причины вырождения сводились исключительно к наследственному отягощению. Совершенно не учитывались социальные факторы.

Факты, приводимые Морелем, могут иметь место, но значение их было слишком переоценено. Основной ошибкой Мореля является то, что он говорит о вырождении как о чем-то роковом, неизбежно ведущем к гибели рода. Между тем, явлений вырождения не бывает даже в том случае, если имеется наследственная отягощенность как со стороны отца, так и со стороны матери. Вторая ошибка Мореля заключается в переоценке роли наследственности и полном игнорировании социальных факторов.

Не следует отрицать значения наследственности, хотя и не нужно придавать ей первенствующее значение. По наследству может передаться совокупность отличительных особенностей и свойств, определяющих реакции личности на внешние раздражения, что носит название «конституция». Передается по наследству не само душевное заболевание, а предрасположение к нему. Наследственным путем могут передаваться замкнутость, необщительность, неустойчивость эмоциональной сферы. Само же возникновение психоза тесно связано с теми социально-бытовыми условиями, в которых живет и развивается человек. И если данные условия благоприятны, то само по себе наследственное отягощение не вызывает психоза. Действие же неблагоприятной среды при отягощенной наследственности может провоцировать заболевание психозом.

Многие лица с наследственной отягощенностью всю жизнь остаются психически здоровыми. Далеко не всегда обязательна передача предрасположения к душевному заболеванию от родителей к сыну, внуку. Если оба родителя страдают одной и той же болезнью, то предрасположение к ней более вероятно. Но даже при наличии психоза у отца и матери потомство может быть здоровым.

Как показывает статистика, среди родственников душевнобольных психозы встречаются не на много чаще, чем среди родственников психически здоровых. У лиц, страдающих маниакально-депрессивным психозом (циклофрения), отягощенная наследственность найдена в 92 проц. случаев. Шизофреники дают небольшие цифры наследственного отягощения.

Пожалуйста, скопируйте приведенный ниже код и вставьте его на свою страницу - как HTML.

О роли дегенерации впервые достаточно определенно высказался Б. Морель (1857). Он привел клинические доказательства о накоплении в вырождающихся семьях различных стигм дегенерации, так что в третьем-четвертом поколениях могут рождаться уже психически больные дети, обнаруживающие, например, признаки dementia praecox (преждевременного слабоумия). Со второй половины XX века изучение роли наследственности в происхождении психозов становится все более значимым. Клинический опыт с развитием генетики как точной науки стал подкрепляться доказательными сведениями о нарушениях структуры тех или иных генов, входящих в состав набора хромосом человека. Однако прямая жесткая связь генетических «поломок» с возникновением психических расстройств была установлена лишь для небольшого количества психических болезней. К ним в настоящее время относятся такие, как (наличие патологического гена на коротком плече хромосомы 4), ряд дифференцированных олигофрений с четкой клинико-генетической диагностикой. В эту группу входят фенилкетонурия (аутосомно-доминантный тип наследования), болезнь Дауна (трисомия хромосомы XXI), болезнь Клайнфельтера (синдром XXY или XXXY), болезнь Мартина - Белл (синдром с ломкой хромосомы 10), синдром «кошачьего крика» (отсутствует часть хромосомы пятой пары), синдром XYY с признаками олигофрении и агрессивного поведения у мужчин.

Участие нескольких генов (их патология) в последнее время доказано в отношении . Повреждение генов с локализацией в хромосомах 1, 14, 21 приводит к раннему возникновению атрофической деменции с отложением амилоида в структурах мозга и гибелью нейронов. Дефект специфического гена в хромосоме 19 определяет позднее возникновение спорадических случаев болезни Альцгеймера. При большинстве эндогенных психических заболеваний ( , - ) по наследству передается определенный диатез, предрасположенность. Манифестация патологического процесса при этом часто провоцируется психогениями, соматогениями. Например, при находят изменения в ряде генов - таких, как NRG (8р21-22), DTNBI (6р22), G72 (локус 13q34 и 12q24) и др. Кроме того, в качестве вероятного источника генов, сцепленных с психической патологией, рассматривают различные аллели генов глутаматных рецепторов.

Одним из ранних методов генетического исследования считается генеалогический метод, который заключается в анализе родословной, начиная с самого больного (пробанда). На существенную роль генетических факторов в развитии психозов при этом указывает увеличение частоты патологического признака у ближайших родственников пробанда и уменьшение его частоты у дальних родственников. Большое значение имеют популяционные исследования, в особенности международные многоцентровые.

Близнецовый метод позволяет более точно судить о степени вклада наследственных и средовых факторов в этиологию психозов. Принято считать, что конкордантность отражает вклад генетических факторов в возникновение болезни человека, и, наоборот, дискордантность между однояйцевыми близнецами определяется средовыми факторами. М. Е. Вартанян (1983) привел обобщенные (усредненные) данные по конкордантности однояйцевых близнецов (ОБ) и двуяйцевых близнецов (ДБ) для шизофрении, МДП, (табл. 1).

Таблица 1. Обобщенные данные по конкордантности однояйцевых и двуяйцевых близнецов для ряда заболеваний, %

Как видно из табл. 1, ни при одном из изученных эндогенных заболеваний конкордантность в парах ОБ не достигает 100%. Интерпретация данных близнецовой конкордантности сталкивается с рядом трудностей. Например, по мнению психологов, нельзя исключить «взаимную психическую индукцию», которая гораздо больше выражена у ОБ, чем у ДБ. Известно, что ОБ больше стремятся к взаимному подражанию, чем ДБ. Этим объясняются трудности абсолютно точного определения вклада генетических и средовых факторов при эндогенных психозах. В данном отношении помогают разработанные методы семейно-близнецового анализа (В. М. Гиндилис и др., 1978).

Наиболее значимым достижением последнего времени считается полное изучение генома человека, что сделало возможным формирование новой области в психиатрии - молекулярной психиатрии с молекулярно-генетическими исследованиями (ДНК-диагностика). Если раньше, например, у психиатров могли возникать трудности клинического различия между и в силу индивидуальных предпочтений и различия школ исследователей, то теперь возможна точная диагностика хореи Гентингтона с доказательностью поражения ряда локусов в коротком плече хромосомы 4.